Реферат: План медицинского осмотра больного

Аускультация легких: над всеми легочными полями выслушивается дыхание дыхание (везикулярное, пуэрильное, жесткое, ослабленное, усиленное, прерывистое, саккадированное, бронхиальное, ларинготрахиальное, амфорическое, с металлическим оттенком, стенотическое, везикулобранхиальное, не прослушивается (указать отдел). Побочные дыхательные шумы Хрипы (сухие, влажные мелкопузырчатые, влажные среднепузыратые, влажные крупнопузырчатые, крепитация, звучные влажные, незвучные влажные) есть, нет, шумы трения плевры справа, слева, шумы тренияне прослушиваются, прослушиваются. Бронхофония в норме, усилена.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр области сердца: изменена, не изменена, сердечный горб отсутствует, есть. Сглаживание межреберных промежутков наблюдается, не наблюдается Верхушечный толчок визуально определяется в указать межреберье кнутри на указать см от левой среднеключичной линии. Ширина верхушечного толчка указать см. Высота верхушечного толчка высокий толчок, низкий толчок. Сила верхушечного толчка в норме, усиленный. Резистентность верхушечного толчка указать Патологическая пульсация в сердечной области отсутствует, есть. Верхушечный толчок пальпируется в указать межреберье кнутри на указать см от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см., сила умеренная, слабая, резистентный, высотой указать см. Сердечный толчок не определяется, не определяется.

Осмотр сосудов : высыпающие артерии височные, сонные, «пляска каротид», подключичных, плечевых, лучевых, артериолы. Выступающие вены яремные, Венозный застой имеется указать локализацию, отсутствует

Перкуссия сердечной области: границы относительной сердечной тупости:

Правая - в указать - м межреберье на указать см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне указать ребра между l. sternalis и l. parasternalis sinistra

Левая - в указать -м межреберье на указать см кнутри от левой среднеключичной линии

Аускультация сердца и сосудов: ритм сердечных сокращений правильный, нарушен. На верхушке сердца выслушивается I тон, описать ,. На основании сердца описать. Патологические тоны выслушиваются ( шумы, щелчки), не выслушиваются.

Частота сердечных сокращений указать /мин.

Осмотр, пальпация и аускультация сосудов: Визуально определяется пульсация сонных и локтевых артерий. Пальпаторно определяется пульсация височных, сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных, подколенных артерий. Пульс лучевых артерий на правой указать и левой руках с частотой указать ударов в минуту. Наполнение хорошее, слабое. Напряжение нормальное. Ритм равномерный, не ритмичный, учащенный, бигеменический, дикротический, беспорядочный. Высота достаточная, высокая, сниженная, порадоксальный.

Артериальное давление , На правой плечевой артерии указать мм. рт. ст.

На левой плечевой артерии указать мм. рт. ст.

Аускультативно:

Тоны сердца: ритмичные, ясные, приглушены

Изменение тонов : не изменены, ослабление обоих тонов, усиление обоих тонов, ослабление I тона у верхушки, ослабление I тона у мечевидного отростка, усиление I тона у верхушки, усиление I тона у мечевидного отростка, ослабление II тона над аортой, усиление II тона над аортой, акцент II тона на аорте, акцент II тона над легочной артерией, усиление III тона, усиление IV тона,

Раздвоение тонов раздвоение I тона, раздвоение II тона, не наблюдается

Патологические шумы: интракардиальные, экстракардиальные, функциональные, ограниченные, систолический, диастолический, шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, «шум волчка» По характеру 1) отношение к фазе сердечной деятельности (к систоле, диастоле). 2) свойства тембр мягкие, дующие, грубые, скребущие, пилящие, музыкальные, продолжительность короткие, длинные, громкость громкие, тихие, интенсивность постепенно уменьшается, постепенно увеличивается, 3)локализация у верхушки, легочной артерии, указать Положение больного при выслушивании шумов в положении лежа, вертикальное,

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит сохранен, снижен, повышен, извращен. Глотание свободное, затрудненное. Прохождение пищи через пищевод свободное, затруднено. Диспепсические расстройства отсутствуют, присутсвуют. Дефекация ежедневная, нарушена (указать). Стул Характер (водянистый, пенистый, "малиновое желе", "болотная тина", кашицеобразный, комочки или хлопья, густой, обычный), Запах (гнилостный, кислый, резко кислый, без запаха) Цвет (коричневый, желтый, желто-зеленый, зеленый, бесцветный) Примеси (без примесей, слизь, кровь, прожилки крови, зелень, гной) Количество (скудный, не обильный, обильный)

Боли при дефекации есть, нет, тенезмы есть, отсутствуют.

Осмотр полости рта: слизистая полости рта , твердого и мягкого неба: розового цвета, бледно-розового цвета, наличие афт, пигментация, пятна Филатова-Коплика, молочница, пузырьки ящура, кровоизлияния, другие изменения указать. Налет есть, нет, находится на верхнем полюсе синдалины, находится на нижнем полюсе миндалины, находится на переднем полюсе миндалины, по всей поверхности, распространяется за пределы, не указывается

Губы Цвет розовые, бледные, цианотичные Влажность сухие влажные Высыпания отсутствуют, наблюдаются Изъязвления отсутствуют, имеются Трещины отсутствуют, имеются

Язык Цвет розовый, бледно-розовый, Вид чистый, влажный, красный, «малиновый», сухой, покрытый трещинами, темный Налет нет, коричневый налет, обложенный налетом в центре, обложенный налетом у корня, чистый у кончика, чистый по корням, белый налет. Размер увеличен, в норме, Сосочки выражены, отсутствуют, гладкий, полированный, гунтеровский язык. Десна не изменены, гиперемированы Язвы есть, нет Участки некроза есть, нет Болезненность есть, нет. Зубы есть, нет, по форме правильные, не правильные, Положение (указать), величина (указать), отсутствие зубов (указать), кариозные зубы (указать)

Миндалины Размер обычные, увеличены до I ст, увеличены до II ст, увеличены III ст. Налет есть, нет, находится на верхнем полюсе миндалины, находится на нижнем полюсе миндалины, находится на переднем полюсе миндалины, по всей поверхности, распространяется за пределы, не указывается. Локализация налета на фолликулах, лакунах. Запах изо рта отсутствует, отмечается.

Зубная формула

18	17	16	15	14	13	12	11	21	22	23	24	25	26	27	28
48	47	46	45	44	43	42	41	31	32	33	34	35	36	37	38

55	54	53	52	51	61	62	63	64	65
85	84	83	82	81	71	72	73	74	75

Подвижность зубов

Зубные отложения

Осмотр живота: Поверхностная ориентировочная пальпация живота: При пальпации мягкий, твердый, трудно доступен Боль болезненный, безболезненный, болезненный в левой части живота, болезненный в правой части живота, болезненный в эпигастрии, болезненный в области пупка. По форме нормальный, вздутый, втянут. В акте дыхания участвует, не участвует.

Напряжение мышц живота обычное, усиленное, отсутствует. Грыжевые выпячивания отсутствуют, есть указать локализацию .

Перкуссия живота: свободный газ, свободная и осумкованная жидкость в брюшной полости отсутствуют, над поверхностью живота определяется преимущественно тимпанический и притуплено-тимпанический звук в нижних отделах.