Схема истории болезни. Методические рекомендации для студентов лечебного факультета. – Уфа: Изд. Бгму, 2005. – с.

Методические рекомендации печатаются по решению Центрального координационного методического совета университета.

Составители:

Рецензенты:

© Башкирский государственный

медицинский университет, 2005

СХЕМА АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество больного, возраст, национальность, обра­зование, профессия, место работы, занимаемая должность, до­машний адреси № телефона, дата поступления в стационар (при неот­ложных состояниях (указать часы и минуты), диагноз направившего уч­реждения.

2. Жалобы: основные, опрос по системам и органам.

3. История заболевания ( anamnesis morbi) .

4. История жизни (anamnesis vitae) .

5. Объективное исследование больного ( status praesens ).

6. Предварительный диагноз : (формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения.

7. План дополнительного обследования больного и ожидаемые результаты .

8. Данные дополнительных методов исследования (с интерпретацией анализов) и заключения консультантов .

9. Дифференциальный диагноз основного заболевания.

10. Клинический диагноз (формулировка и обоснование) основное заболевание, осложнение, сопутствующие заболевания и их осложнения.

11. Этиология и патогенез основного заболевания (применительно к конкретному больному с учетом конкретных факторов, вызвавших заболевание).

12. Патологоанатомические изменения в органах (предполагаемые у больного по клиническим данным).

13. Лечение и его обоснование ( назначенное Вами и применительно к данному больному, с учетом сопутствующих заболеваний).

14. Дневник.

15. Эпикриз.

16. Прогноз.

17. Профилактика возникновения рецидивов болезни.

18. Литература (использованная для написания истории болезни с указанием библиографических данных, страниц).

ОБЩАЯ СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

ОБЩИЕ (паспортные) СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

19. Фамилия, имя, отчество.

20. Возраст.

21. Национальность.

22. Обра­зование.

23. Профессия.

24. Место работы.

25. Занимаемая должность.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--