Реферат: Схема истории болезни 3

а) для женщин - когда начались менструации и их характер, нарушение

менструального цикла, если кончились менструации, то когда, течение климакса.

б) замужество или женитьба (в каком возрасте).

в) количество беременностей и их течение у больной или жены больно­го, были ли выкидыши, количество родов, сколько детей в настоящее вре­мя.

г) половые извращения.

12. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине), пребыва­ние на фронте. Наличие контузий, ранений.

13.Наследственность: состояние здоро­вья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родите­лей и других близких родственников. Особое внимание обратить на тубер­кулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосуди­стой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания, нарушение обмена веществ, сахарный диабет, по возможности составить семейную родословную.

14. Переносимость лечебных средств (медикаментов и прочее). Аллер­гологический анамнез подробно изложен выше.

15. Переливалась ли ранее кровь и кровезаменители и были ли реакции на переливание?

16. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год, наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.

16. Прочие сведения - в зависимости от характера заболевания и лично­сти больного.

IV . ДАННЫЕ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ( STATUS PRAESENS )

1. Наружное исследование

А. ОБЩИЙ ОСМОТР

1. . Общее состояние: хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агонирующее (характеристика общего состояния здесь дана по данным анамнеза и общего осмотра больного).

2. Сознание: ясное, нарушенное (помрачнение, ступор, сопор, кома), расстройства (возбуждение, раздражительность, беспокойство, бред).

3. Положение больного; активное, пассивное, вынужденное (какое именно).

4. Осанка и походка.

5. Конституция: нормостеник, астеник, гиперстеник.

6. Телосложение: правильное, неправильное (какое именно).Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, маскооб­разное, страдальческое, одутловатое, лихорадочное и др.

7 Особенности головы, шеи, глаз, носа, ушных раковин.

Б. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

1. Цвет: телесный, бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, цианотичный, землистый, бурый, темно-коричневый или бронзовый (с указанием места данной окраски).

2. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.

3. Сыпи: их характер - эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Чешуйки, струпы, эрозии, трещины, язвочки, "сосудистые звездочки" (с указанием их локализации), телеангиоэктазии.

4. Геморрагические явления: локализация, характер, выраженность.

5. Рубцы, их характер и подвижность.

6. Эластичность кожи: нормальная, пониженная.

7. Степень влажности: нормальная повышенная. Сухость кожи, шелушение.

8. Наружные опухоли (атеромы, ангиомы и др.)

9. Ногти: форма ("часовые стекла"), окраска, продольная исчерченность, лом­кость, разрушение ногтей.

10. Волосы: выпадение волос (указать где), бровей, гнездное облысение головы. Поседение волос. Чрезмерное развитие волос (указать где), у жен­щин - наличие гирсутизма.

В. ВИДИМЫЕ СЛИЗИСТЫЕ (глаз, носа, губ, рта)