Реферат: Схема истории болезни 3

При подозрении на НАРКОМАНИЮ в сборе анамнеза обратить вни­мание на следующие моменты

1. Мимика : вялая, монотонная, бедная.

2. Речь: замедленная, временами смазанная, убыстренная, нечеткая,

многословная, иногда неразборчивая, иногда прерывается приступами внезапного смеха.

3. Настроение: беспричинная веселость, подавленность, дурашливость, благодушие, довольно безмятежная улыбка, тоскливость, апатичность.

4. Внимание: повышенная отвлекаемость, снижение концентрации, рас­сеянность.

5. Мышление: снижение способности к формулировке суждений, реше­нию задач, выполнению математических операций и др.

6. Поведение: зябкость, агрессивность, раздражительность, беспричин­ное беспокойство и др.

7. Беспричинные неопределенные жалобы на боли в мышцах, суставах, общее недомогание, боли в животе, поносы, слюнотечение без других простудных явлений, падение интереса к учебе и работе.

При подозрении на наличие ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ дополнительные вопросы должны быть направлены на уточнение мало выраженных субъективных проявлений возможностей злокачественной опухоли:

1. При подозрении на локализацию в желудочно-кишечном тракте уточ­нить проявление симптома дисфагии, обратив внимание не только на за­держку пищевого комка при глотании, но и различные необычные ощуще­ния, возникающие при этом (боль, царапанье, жжение и проч.). Расспро­сить о динамике интенсивности этих проявлений, о возможности периоди­чески возникающих ремиссиях.

Расспросить о наличии субъективных проявлений синдрома "малых признаков" рака желудка: беспричинная слабость и утомляемость, воз­никшие за несколько недель или месяцев немотивируемая потеря аппети­та, наличие "желудочного дискомфорта" (потеря физиологического чувст­ва удовлетворения после принятой пищи), беспричинное прогрессивное похудание, психическая депрессия (потеря радости к жизни и интереса к окружающему). Выяснить время и последовательность возникновения симптомов и динамику их интенсивности. Выявить симптомы "кишечного дискомфорта" - начальные проявления кишечной непроходимости (урчание, вздутие, тяжесть, неприятное ощуще­ние в животе, запоры), малых проявлений "тенезмов", неудовлетворен­ность актом дефекации, наличие крови, слизи в фекалиях, деформация калового стержня). Уточнить длительность и динамику данных проявле­ний.

2. При подозрении на локализацию опухоли в органах дыхания следует уточнить характер кашля (беспричинность, нарастание, интенсивность), наличие часто повторяющегося "гриппа" или пневмоний, возникновение примесей крови в мокроте, появление болей в груди, руке, лопатке.

3. При подозрении на локализацию опухоли в мочеполовых органах не­обходимо выяснить о возникновении макрогематурии, беспричинном по­вышении температуры, дизурических расстройствах, давлении и болях в промежности и в заднем проходе, безболезненном увеличении и уплотне­нии яичка.

У женщин спросить о болях разной интенсивности и локализации внизу живота, с отдачей в пояснично-крестцовую область и без отдачи, о нали­чии опухоли внизу живота. Расспросить о влагалищных выделениях, уточ­няя их характер: обильность, консистенцию, цвет, примесь крови. Узнать о наличии метроррагии и полименорей, о выделении кровянистых выделе­ний вскоре или непосредственно после опорожнения матки от нормальной или патологической беременности. Большое внимание надо уделить дина­мике симптомов, времени их возникновения и интенсификации проявле­ния в процессе их развития.

II I . ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ( ANAMNESIS VITAE )

1. Место рождения, в какой семье вырос? .

2. Где и в каких условиях рос и развивался.

3. Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился.

4. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения рабо­ты и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно оха­рактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом возду­хе. Характеристика рабочего помещения (температура, ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веще­ствами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе, использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на рабо­те.

5. Бытовые условия: жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, вид отопления, наличие и отсутствие сырости.

6. Численность семьи, состояние здоровья членов семьи.

7. Характер питания, питается дома или в столовой, характер принимае­мой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню в течение недели, дня.

8. Пребывание на воздухе, занятия физкультурой и спортом

9. Привычные интоксикации:

а) курит ли, с какого возраста, количество папирос (сигарет) в сутки, ку­рение натощак и ночью, что курит.

б) употребляет спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в ка­ком количестве, как их переносит.

в) злоупотребление кофе, чаем и т.д.

г) прочие привычки.

10. Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно оп­росить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с ранне­го детства и до поступления в клинику, с указанием возраста больного, года перенесенного каждого заболевания, длительности, тяжести его, ос­ложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на до­му). Отдельно спросить о эпиданамнезе: перенесенные инфекционных заболеваниях: тифы, гепатит, венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет. Было ли раньше за­болевание, похожее на настоящее и когда?