Реферат: Схема истории болезни 3

5. Б о л и и з а т р у д н е н и я при движении в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

3. ЛИХОРАДКА

1. Повышениетемпературы тела и пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой).

2. Быстрота повышениятемпературы и длительность лихорадочного периода. Что снижает температуру?

3. Предшествуют лиознобы повышению температуры и появляются ли потливость после снижения. Интенсивность потоотделения, ночные поты.

И. ЖАЛОБЫ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА:

недомогание, слабость, необычная утомляемость, снижение работоспо­собности, похудание.

К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( ANAMNESIS MORBI )

(Начинается с момента появления первых симптомов настоящего заболевания и заканчивается началом курации)

1. Когда и при каких обстоятельствах впервые заболел?

2. С чем связывает больной свое заболевание? Предшествовали ли на­чалу заболевания психические травмы, физическое или умственное пере­утомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.?

3. Начало заболевания - острое или постепенное. Первые его симпто­мы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью? Когда (и какая) была оказана первая помощь, ее эффект.

4. Подробно, в хронологической последовательности, описать динамику начальных симптомов заболевания, появление новых симптомов и даль­нейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.

5. Подробно, в хронологической последовательности, описать дальней­шие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результа­ты от момента первого обращения за медицинской помощью до настояще­го обследования больного. По возможности используются медицинские карты и другие документы (выписываются кратко основные сведения, от­ражающие патологию).

6. Трудоспособность за период настоящего заболевания.

7. Причина госпитализации.

8. Изменения самочувствия больного за время пребывания в стационаре.

Ниже даны дополнительные сведения к истории настоящего заболева­ния, которые необходимо выяснить при подозрении на аллергические, профессиональные, инфекционные, венерические и онкологические забо­левания.

При подозрении на АЛЛЕРГИЧЕСКОЕ заболевание собирается аллер­гологический анамнез по следующей схеме:

1. Жалобы, обычно встречающиеся при аллергических состояниях: жже­ние, зуд кожи и слизистых, высыпания на коже различного характера, внезапный местный отек каких-либо частей тела, зуд в носу, приступы чи­хания, затруднение глубокого дыхания через нос, заложенность носа (ды­хание через нос невозможно), внезапный насморк с водянистыми выде­лениями, ощущение напряжения глаз, слезотечение, светобоязнь, боли в мышцах и суставах, отсутствие ощущения глубины вдоха, чувство времен­ного затруднения дыхания в покое, приступы удушья, ощущение пульса­ции в различных частях тела ( в висках, при легком их сдавливании, в го­лове, в конечностях), сердцебиение, ощущение дискомфорта в эпигастрии, внезапный метеоризм, отрыжка воздухом, приступообразные боли в животе, внезапная тошнота, рвота, понос, запоры, связанные с определенной пищей, пароксизмальная полиурия, чувство тяжести в голове, го­ловная боль, мигрень, нарушение сна, повышение температуры, не свя­занное с простудой или инфекцией.

2. Влияние на заболевание или его обострение:

а) факторов окружающей среды: времени года, суток, метеорологиче­ских факторов, сырости, охлаждения, перегрева на солнце, купания;

б) физических нагрузок и отрицательных эмоций, нервного перенапря­жения, профессиональных вредностей (каких именно), определенного ме­ста (дома, на работе и т . д);

в) различной пищи: мяса, грибов, яиц, молока, масла, ягод, плодов ово­щей, хлебных злаков, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и доугих алкогольных напитков, чая, кофе, какао и др. продуктов;

г) различных запахов, цветов, пыльцы трав, деревьев, сена;

д) контакт с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, коврами, книгами, одеждой, постельными при­надлежностями, аквариумом;

е) беременность, менструации, кормление ребенка.

3. Реакции больного:

а) на введение лекарств, вакцин, сывороток (каких), возникновение ин­фильтратов после инъекции лекарств;

б) на контакты с химическими веществами (какими именно), косметиче­скими средствами, средствами от насекомых и т.д.;