Самарский Государственный Медицинский Университет

кафедра пропедевтической терапии

История болезни

Стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс

куратор студентка 3 курса

лечебного факультета, 304 группы

Клинаева Светлана Владимировна.

Самара, 2009

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество:

Возраст: 66 лет

Профессия: пенсионер

Дата поступления: 12 марта 2009 года в плановом порядке по направлению из ЛПУ

Жалобы при поступлении

Пациент жалуется на давящую боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, от малой до средней интенсивности, возникающую при обычной физической активности: ходьба на 300 м, подъем по лестнице на 1 этаж, снимающуюся принятием 10-12 таблеток нитроглицерина в сутки.

Так же больной жалуется на смешанную одышку, возникающую при эмоциональной и физической нагрузке (ходьбе на 300 м).

Частота приступов вышеуказанной боли с одышкой - 10-12 в день.

На одышку ночью и в состоянии покоя жалоб нет.

Пациент так же жалуется на повышение артериального давления до 170 и 100 мм рт. ст.

Пациент жалуется на слабость, головную боль, утомляемость.

На момент курации жалоб не предъявлял.

История настоящего заболевания

Больным считает себя с 64 лет, когда после эмоциональной нагрузки впервые возникла давящая боль за грудиной с иррадиацией в правое плечо, средней интенсивности, сопровождавшаяся смешанной одышкой.

Был поставлен диагноз ИБС, острый инфаркт миокарда, в связи с чем был госпитализирован в кардиологическое отделение МСЧ № 2. После стационарного лечения был направлен на реабилитацию в санаторий им. Чкалова. После проведенного лечения состояние улучшилось, интенсивность загрудинных болей уменьшилась.

Затем обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен на диспансерный учет.

Было рекомендовано принимать нитроглицерин для купирования приступов боли, прологированные нитраты (пектрол) для предупреждения приступов, β-адреноблокаторы (метокард), кардиопротекторы (предуктал), ингибиторы АПФ (эналаприл), антиагреганты (тромбо-АСС). В результате проведенного лечения состояние пациента стабилизировалось, приступы стенокардии стали реже, одышка уменьшилась.

Был направлен на МСЭК, где ему была определена IIIгруппа инвалидности.

Приступы стенокардии за 1,5 года не учащались и не усиливались, других жалоб не появлялось.

На основании выписок из истории болезни - при выполнении холтеровского мониторирования выявлены признаки выраженной ишемии миокарда - депрессия сегмента STболее 1,5 мм.

Для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения была рекомендована коронарография, для чего больной в плановом порядке был направлен в отделение пропедевтической терапии Клиник СамГМУ.

Перенесённые ранее заболевания, травматические нарушения, ранения, контузии, операции.

В детстве переболел корью, коклюшем.

С юношеских лет страдает хроническим гастритом с периодическими сезонными обострениями (на данный момент обострения нет). Страдает язвенной болезнью ДПК с 1971 года, диагноз был поставлен при возникновении кровотечения.

Была травма левого коленного сустава.

--> ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ <--