Реферат: Стенокардия напряжения
Креатинин 79 (норма 50-100)
Остаточный азот-22.4 (норма 14.3-28.6)
6. Электрокардиография (заключение). От 09.09.08
Ритм синусовый. ЧСС 64 уд/мин.P.S.-64-удовлетворительного наполнения и напряжения. Гипертрофия Л.Ж. Рубцовые изменения задней стенки Л.Ж.
7. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
Исследование необходимо для оценки: гипертрофии ЛЖ, состояния аорты, легких (возможно наличие застоя крови в малом круге кровообращения).
8. Консультации узких специалистов.
Консультации узких специалистов необходимы для оценки степени поражения органов-мишений.
9. Экг с нагрузочной пробой.
Данное исследование необходимо для определения функционального класса стенокардии; уточнения прогноза больного в плане развития повторных инфарктов миокарда.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Синдромный диагноз
На основании жалоб больного: периодически возникающие на фоне физической нагрузки загрудинные боли (боли возникают при преодолении расстояния менее 500м, при подъеме на 1этаж), купируемые нитроглицерином, иррадирующие в левое плечо, лопатку; сниженную работоспособность, быструю утомляемость. На основании анамнеза болезни: перенес инфаркт миокарда в 2000 году, можно поставить синдром коронарной недостаточности.
Учитывая симптоматику: слабость, утомляемость; объективные данные: бледность кожных покровов, отечность голеней, можно поставить синдром сердечной недостаточности Iстадии (на фоне начальных симптомов декомпенсации).
На основании жалоб больного: головные боли, головокружение, быструю утомляемость, общую слабость, шум в ушах. Анамнеза жизни: стойкое повышение АД, максимальное зарегистрированное АД 230/130 мм. рт. ст. Учитывая отягощенный наследственный анамнез. На основании данных объективного обследования (АД=170/110 мм рт. ст. При аускультации - акцент 2 тона над аортой), инструментальных методов обследования (установлено увеличение размеров левого желудочка), можно диагностировать синдром артериальной гипертензии
Нозологический диагноз
На основании синдрома коронарной сердечной недостаточности можно поставить диагноз - нестабильная прогрессирующая стенокардия напряжения
На основании синдрома синдром сердечной недостаточности можно поставить диагноз недостаточность кровообращения I стадии (на фоне начальных симптомов декомпенсации).
На основании синдрома артериальной гипертензии можно поставить диагноз гипертонической болезни (III стадия, т.к. присутствуют объективные признаки поражения органов-мишений: в анамнезе инфаркт миокарда,; III степень повышения АД: максимальное зарегистрированное АД 230/130 мм.рт.ст, стандартное АД 180/110 мм.рт.ст).
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: ИБС. нестабильная стенокардия напряжение
Осложнение:сердечная недостаточность I стадии
Гипертоническая болезнь III степень
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Данное заболеваение необходимо дифференцировать с острым инфарктом миокарда,так как они относятся к общей нозологической единице:ИБС,имеют общую этиологию,патогенез,в некоторых случаях похожую клиническую и электрокардиографическую картину.
Основной причиной развития ИМ и стенокардии считается атеросклероз коронарных артерий,приводящий к коронароспазму,развитию гипоксии.При ИМ атеросклероз часто осложняется тромбозом.
В обоих случаях одинаковые предрасполагающие факторы к развитию атеросклерозу:гиподинамия,артериальная гипертензия,ожирение,курение,сахарный диабет.
Клиническая картина:
Характер болевого синдрома в обоих случаях очень похож.